失落的台灣公共衛生體系
2003.05.15 by數位時代
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5月9日，在台北被世界衛生組織（WHO）重新歸類為SARS高度感染區的同一天，萬華成為台北的SARS重災區。從早到晚，萬華區衛生所的電話沒有停過，針對上千戶居家隔離對象，衛生所每天要聯絡一到兩次，確保對方在家、體溫和健康正常，「我們是基層單位，人力本來就吃緊，」一位打電話的護理人員聲音沙啞，在萬華衛生所的會議室，來自慈濟的義工用新增的30線臨時電話聯絡居家隔離者，努力紓解衛生所僅有15位專業護理人員的困境。
「很多衛生所的護士，甚至連居家隔離者的垃圾都要親自去收，」陽明醫學院社區護理所教授盧孳豔難忍氣憤，「在SARS蔓延期間，一個護士要承擔幾百個居家隔離者的照料，根本應付不來。」
在這場號召全民呼應的抗疫行動中，台灣公共衛生體系卻處處顯示資源單薄的窘境。
對抗SARS的長期工作不能僅靠醫療體系，不管是疫情的監控、調查、教育或通報，或針對居家隔離的協助，專業的醫療機構都使不上力，警政、消防人員或義工團體也沒有專業的保健知識，這都需要公共衛生體系的投入，「即使極度信奉市場萬能的經濟學者，面對像SARS這樣的傳染病，大概也不會認為應該由私人市場處理，無庸政府插手，」香港中文大學財務系助理教授葉家興認為，政府應利用龐大的行政資源，將隔離檢疫的措施做好，以控制傳染病的蔓延。
政策轉向影響力無以為繼
雖然現在缺乏「龐大的行政資源」，公衛體系卻曾經是台灣對抗惡疾的主力。回顧歷史，台灣在對抗各種高危險性的傳染病上，一直有輝煌成績，在日治時代便建立起普及的基層衛生單位，更在日後發揮關鍵作用，在1950到1970年代間，陸續壓制了在許多落後國家被視為「健康殺手」的瘧疾、肺結核、日本腦炎、小兒麻痺等流行性傳染病，「當時台灣還有WHO會員的身分，許多醫生知道怎麼去處理這些第三世界國家普遍的疾病，防疫成就更被各國當成典範，」研究台灣近代醫療史的清大歷史所教授傅大為分析，「但這些公共衛生的正面經驗，後來卻中斷了。」
所謂的「中斷」大約從20年前開始。1980年代，在政府政策的鼓勵下，原本以防治傳染病和衛生教育為主要工作的基層衛生所，開始將提供醫療服務視為增加收入的工作，醫生取代公共衛生人員，公衛安全遂逐漸淪為醫療以外的次級任務，「只重眼前利益、輕忽要長遠扎根的工作，這是台灣公共衛生體系的大倒退，」成大公共衛生研究所所長陳美霞對這個「轉向」扼腕不已，認為這是今天台灣面臨防疫危機時的關鍵罩門，「醫療行為應該是去補公共衛生體系的不足，台灣近20年來的做法卻是『公衛醫療化，醫療商品化』，完全以專業醫療為主體。」
醫療保健應該是種投資
1986年，全台灣的公共衛生體系工作人員約有3800人，而專業醫療體系的醫事人員大約為70000人；到2001年，台灣醫療體系中的醫事人員膨脹了2.4倍，成長至165000人，公衛體系中的工作人員卻僅增加48%，只有5700人。台灣一年花在看病的錢高達4842億新台幣，占總體保健醫療支出的88.2%；相形之下，台灣用在預防疾病、推廣教育和各項公共衛生服務的經費，一年僅有182億新台幣，只占總體保健醫療支出的3.3%，「這是巨人和侏儒的對比，公衛體系已經病入膏肓，」多年來鼓吹振興台灣公衛體系的陳美霞搖頭，「國家沒有提供足夠的養分，一夕之間想靠公衛體系來對抗SARS，當然會『有將無兵』。」
這也暴露出台灣深層的「公共健康」問題。在公衛體系缺乏資源之際，近20年來，急速增加的私立醫療機構成為民眾的主要就醫管道。然而許多原本可以透過宣導、教育和監控預防的慢性疾病（例如高血壓、癌症和心臟病），也不被當成「公共衛生問題」看待，而被視為民眾必須付費購買的「專業醫療服務」。
但這些慢性疾病卻是台灣社會的主要死因，每年消耗上百億甚至上千億的醫療費用，「台灣的衛生政策應該要改變方向，醫療保健的支出應該是一種投資，而不只是消費，」任內積極提倡健保制度改革的前衛生署署長李明亮感嘆，專業醫療應該是衛生保健體系中的最後一道工作，台灣卻在這上面消耗太多資源，「在政策上，我們應該用促進健康（health promotion）及預防疾病（disease prevention），代替傳統的診斷與治療，用購買『健康』來代替購買『治療』。」
「很多人期盼SARS疫苗趕快發明，但歷史上有許多案例，等疫苗發明的時候，傳染病的高峰期通常已經過了，」傅大為提醒，「公共衛生體系的作用，往往比疫苗、解藥這種『高等科學』，對疫情的控制更有幫助。」
短期而言，來自義工團體和其他政府部門的支援，可以暫時補充公衛體系的不足，解除SARS疫情發燒下的燃眉之急。但是長期來看，「台灣應該要好好思考，將醫療保健完全託付給自由市場機制、公共衛生體系卻缺乏資源，會對我們的健康產生什麼影響，」中研院史語所的醫療史學者李尚仁提出呼籲。
